Marie Louise Huizing - jouw verzekeringsmakelaar in Berlijn en Duitsland

Schade melden

Voor- en achternaam::

Straat en huisnummer:

Postcode en plaats:

Telefoonnummer:

Verzekeringsmaatschappij:

E-mail:

Polisnummer:

Voor welke verzekring wil je een schade indienen?

Verzekering:

Overig:

Type schade:

Schade:

Overig:

Verdere details:

Schadedatum:

Tijdstip:

Schadebegroting in euro:

Benadeelde persoon in geval van aansprakelijkheidsverzekering:

Voor- en achternaam:

Adres:

Schadelocatie:

Adres schade:

Plaats schade:

Oorzaak van de schade en omschrijving van de toedracht:

Ik ga akkoord dat de ingevoerde gegevens worden gebruikt voor het verwerken van mijn verzoek (meer informatie en herroepingsinstructies in de privacyverklaring). *

De gegevens worden verzonden via een beveiligde SSL-verbinding.

* Verplicht veld